Schwerpunkt Chronischer Schmerz

Steven Hayes, der führende Begründer von ACT, will mit diesem Satz ausdrücken, dass Menschen emotionale und körperliche Schmerzen nicht einfach nur erleben. Sie kämpfen mit dem Erleben ihres Schmerzes und tun oft alles Mögliche, um quälende Gefühle, Gedanken und schmerzhafte körperliche Empfindungen zu kontrollieren und möglichst zu beseitigen. Die langfristigen Kosten dieser emotionalen Vermeidungsprozesse tragen wesentlich dazu bei, aus „normalem“ Schmerz ein klinisches Leiden werden zu lassen. Das grundliegende Ziel von ACT ist es, Menschen zu helfen, Vermeidungsziele aufzugeben und ihren unproduktiven Kampf mit dem eigenen Erleben des Schmerzes zu beenden. Stattdessen lernen sie in der Therapie, ihre Energien auf ein werteorientiertes Handeln zu lenken, auf Annäherungsziele zuzugehen und dadurch wieder mehr Handlungsfreiheit um Umgang mit ihrem Schmerz zurückzugewinnen.

Wie viele Methoden der dritten Welle der Verhaltenstherapie fußt ACT auf der theoretischen Basis der Bezugs-Rahmen-Theorie (BRT). Die meisten unserer menschlichen Lernerfahrungen sind immer an einen bestimmten Kontext oder Bezugsrahmen gebunden. Ändert sich nun der Bezugsrahmen einer Situation, greifen wir dennoch zunächst auf frühere Erfahrungen zurück: „Das fühlt sich ähnlich an, wie….“ , oder „Das führt wahrscheinlich zu……“. Wir laufen also ständig Gefahr, dass unsere Erfahrungen aus der Vergangenheit oder unsere Vorstellungen aus der Zukunft unser Verhalten bestimmen. Sind wir uns dieser Prozesse nicht bewusst, können wir neuen Situationen gegenüber unsicher und unflexibel werden.

Fallbeispiel:
Herr G. ist 57-jährig, Fachlehrer an einer Berufsschule und kommt wegen einer schweren depressiven Episode und einer chronischen Schmerzstörung mit Migräne und Rückenschmerzen zur stationären psychiatrischen Aufnahme in unsere Klinik. Insgesamt 14 verschiedene medikamentöse Therapieversuche mit Psychopharmaka hatten weder zu einer Besserung der rezidivierenden depressiven Episoden noch der Kopfschmerzproblematik geführt. Herr G. fühlte sich seinen Beschwerden völlig ausgeliefert. Mehrmals pro Woche traten mehrstündige Kopfschmerzattacken verbunden mit Übelkeit und Schwindel auf. Einzig ein rezeptierbares Cannabis-Präparat brachte eine vorübergehende Linderung.

In einer bildlichen Darstellung seiner Befindlichkeit zeichnete sich der künstlerisch begabte Patient als kleinen hilflosen Jungen, am Hals mit einem Eisenring und einer Leine festgebunden, die ein großer, gefährlicher Hund im Maul hielt. 

In der therapeutischen Arbeit unter anderem mit ACT konnte der Patient in der Folge Lösungsansätze aus diesem Dilemma für sich entwickeln, indem er erkannte, seine Emotionen nicht weiter verdrängen zu können, sie vielmehr annehmen, mitnehmen und wertschätzen zu wollen. In weiteren Verlauf setzte Herr P. das Cannabis-Präparat ausschleichend ab, akzeptierte die immer noch phasenweise auftretenden Kopfschmerzen und suchte nicht-medikamentöse Therapieansätze im Rahmen einer unterstützenden Schmerztherapie. Am Ende der stationären Therapie konnte Herr R. sein ambulantes Therapieziel unter dem Motto: „Ridin` with the wind“ skizzieren:   

Ca. ½ Jahr nach Therapieende schreibt uns der Patient: „Ich habe das Gefühl, das erste Mal so richtig das Leben wahrzunehmen. Ich bin auf den Weg zu mir gekommen, erlebe mich als umsichtig, gnädig und barmherzig den Unzulänglichkeiten der Umwelt und auch gerade mir selbst gegenüber.“

 Im Laufe der Therapie mit ACT können Patienten erkennen, dass ihre bisherigen Vermeidungs- und Kontrollstrategien nicht zu einer Lösung beitragen, sondern ein wesentlicher Teil des Problems sind. Sie sollen dabei in einen Zustand der „kreativen Hoffnungslosigkeit“ gebracht werden. Damit ist nicht gemeint, dass die Situation als solche hoffnungslos ist, sondern der bisherige Umgang mit dem negativen Erleben des Schmerzes, insbesondere mit hoffnungslosen Kontroll- und Vermeidungsversuchen. Um diese Haltung zu veranschaulichen, werden Metaphern und Geschichten eingesetzt, die auch praktisch in der Therapie ausagiert werden können: ein Tauziehen zwischen dem Patienten und seinen Beschwerden (repräsentiert durch den Therapeuten, der am anderen Seilende zieht) kann die  Erleichterung erlebbar machen, die entstehen kann, wenn das Seil (also der innere Kampf) losgelassen wird.

ACT folgt keinem strukturierten Manual. Die Therapie für Patienten mit chronischen Schmerzen kann flexibel gestaltet und individuell angepasst werden. Sechs Behandlungsmethoden sind im sogenannten „Hexaflex – Modell“ repräsentiert:

Aus: Eifert, 2011 (1)

Die drei zentralen Elemente lassen sich bereits aus der Abkürzung „ACT“ (als ein Wort ausgesprochen) herleiten:

• Accept thoughts and feelings (Akzeptiere Gedanken und Gefühle)
• Choose values (Chancen ergreifen, Werte wählen)
• Take action (engagiertes Tun)  

Radikale Akzeptanz

Einige Therapeuten/innen bevorzugen den Begriff „Bereitwilligkeit“ gegenüber dem Begriff der Akzeptanz. Akzeptieren im Sinne von ACT meint nicht, alles gutzuheißen oder klaglos hinzunehmen, sondern eine innere Haltung gegenüber Unkontrollierbarem einzunehmen und dabei „Raum zu schaffen für unangenehme Gefühle, statt zu versuchen, sie zu unterdrücken oder zu verdrängen“ (4). Ein erster Schritt in der Behandlung von Menschen mit chronischen Schmerzen kann also darin bestehen, den Umstand, dass sie eine chronische Erkrankung haben, zunächst radikal zu akzeptieren, bevor Verhaltensänderungen, welche einen wichtigen Teil der Behandlung der chronischen Schmerzen darstellen, angestrebt werden.  

Übung: Das Monster am Wegrand aus Wengenroth (2)

Die Figur auf diesem Bild ist unterwegs auf ihrem Weg zu einem Sehnsuchtsort (Sonne, Palme, Strand). Dabei stellt sich ihr ein Monster in den Weg (Schmerz, Angst, schwierige Gedanken). Sich „vorbeizumogeln“ ist nicht möglich, dazu ist es ganz offenbar zu stark und zu entschlossen. Eine Möglichkeit besteht darin, auszuweichen und den anderen Weg einzuschlagen. Dort führt der Weg allerdings in eine unwirtliche Gegend. Welche Möglichkeiten hat die Figur, auf diese Situation zu reagieren?

Es gibt für die Figur keinen Weg an dem Monster vorbei, aber sie hat die Möglichkeit, das Monster auf ihrem Weg mitzunehmen. Wenn wir bereit sind, unsere Gefühle, unsere Gedanken, unsere körperlichen Empfindungen zu akzeptieren, wird der Weg frei. Sie sind zwar immer noch da, haben aber nicht mehr die Macht, zu entscheiden, wie wir unser Leben führen. Modifiziert nach Wengenroth (2)

Handeln anhand von Werten

Wenn Gedanken und Gefühle nicht handlungsweisend sind, stellt sich die Frage: Was ist die Alternative? ACT schlägt vor, sich dabei an persönlichen Werten zu orientieren. Anders als Ziele haben Werte keinen Endpunkt. Sie geben wie ein Leuchtturm oder ein Kompass eine Richtung vor, was in unserem Leben wichtig ist, inmitten aller Höhen und Tiefen. Bei dem Versuch, Symptome und Gefühle zu kontrollieren oder zu bekämpfen, können die eigenen Werte leicht aus dem Blick geraten. Patienten/innen sollen bei ACT lernen, Vermeidungs- und Kontrollstrategien zu erkennen und zu hinterfragen. Zum Beispiel kann sich ein Mensch im Rollstuhl entschließen, mit seiner Partnerin im Restaurant essen zu gehen, um ihr ein „liebevoller Partner zu sein“ und mit diesem Entschluss seine Schamgefühle und Bedenken überwinden.

Da dieses Verhalten zunächst als schwierig erlebt wird, ist es wichtig, sich immer wieder vor Augen zu führen, dass Verhalten, anders als Gedanken und Gefühle, kontrollierbar ist. Anders gesagt: Für unsere Gedanken und Gefühle können wir nichts und müssen ihren Inhalt akzeptieren. Unser Handeln können wir jedoch kontrollieren und dafür muss jeder Mensch selbst die Bereitschaft zur Veränderung aufbringen.

Übung: Gefühls- und Bereitschaftsregler „Stellen Sie sich vor, es gäbe einen Regler, mit dessen Hilfe Sie die Intensität eines bestimmten Gefühls einstellen könnten wie die Lautstärke an einer Stereoanlage: Ein bestimmtes Gefühl stellt sich ein und Sie könnten es intensiver machen oder abschwächen. Welche Gefühle würden Sie niedriger einstellen und welche höher? Ist Ihnen das schon einmal gelungen? Wenn nicht, dann sind Sie damit nicht allein. Wer versucht, seinen Gefühlsregler niedriger einzustellen, dem gelingt dies entweder gar nicht oder dieser stellt sich von allein wieder hoch ein. Es gibt nun aber einen zweiten Regler, den wir den „Bereitschaftsregler“ nennen könnten. Mit ihm stellen wir ein, wie hoch oder niedrig die Bereitschaft ist, unsere Werte wirklich im Alltag leben zu wollen.  Eine hohe Einstellung des Bereitschaftsschalters bedeutet, die Finger vom Gefühlsregler zu lassen, egal, wie das Gefühl sich einstellt. Wir können dabei die Erfahrung machen, dass Gefühle kommen und auch wieder gehen.“ Modifiziert nach Wengenroth (2). 

Achtsamkeit

Das Fokussieren auf den gegenwärtigen Augenblick zieht sich wie ein roter Faden durch den gesamten Verlauf der Therapie des chronischen Schmerzes. Der wesentliche Grund dafür ist, dass der Präsenz im hier und jetzt größere psychische Flexibilität schafft und neue Möglichkeiten zur Behandlung des chronischen Schmerzes eröffnet. Die Vergangenheit lässt sich nicht mehr verändern und die Zukunft ist noch nicht da. Was zählt, ist die Gegenwart - sie lässt sich tatsächlich und direkt beeinflussen und zwar durch das, was wir jetzt im Augenblick tun. Das Erlernen der Achtsamkeit dient dazu, diese Fähigkeit im Laufe der Zeit durch geduldiges und beständiges Üben zu erwerben:

• absichtlich und bewusst
• im Hier-und-Jetzt
• (fast) ohne Bewertung
• ohne das Erleben zu verändern

Mithilfe von Achtsamkeit können wir lernen, die Geschichten in unseren Köpfen als solche zu erkennen und ihren Ablauf einfach nur zu beobachten. Dadurch wird es möglich, uns leichter vom Inhalt der Geschichten zu lösen. In diesem Sinne schafft Achtsamkeit Raum für neue Perspektiven und Verhaltensmöglichkeiten, die in der Behandlung von chronischen Schmerzen den Patienten helfen.

Übung: Achtsames Atmen Egal, wo wir sind, was wir tun, wie es uns geht – unseren Atem haben wir immer dabei. Lassen Sie den Atem einfach fließen. „Es“ atmet in Ihnen, ohne dass Sie etwas dazu beitragen müssen. Alles, was sie tun, ist, die Aufmerksamkeit gezielt auf das Atmen zu lenken, einen Atemzug nach dem anderen wahrzunehmen und immer dann, wenn sie abgeschweift sind, die Aufmerksamkeit sanft wieder zum Atem zurückzuführen. Dabei können Sie sich auf einzelne Aspekte des Atems konzentrieren, z.B.  

• darauf, wie die Luft innen an den Nasenflügeln vorbeistreicht, wenn Sie ein- und ausatmen,
• darauf, wie sich der Brustkorb ausdehnt und zusammenzieht,
• darauf, wie sich die Bauchdecke hebt und senkt.

Eine Hilfe kann es sein, die Atemzüge zu zählen, wobei jedes Ausatmen mit einer Zahl belegt wird, z.B. von 1 bis 3 oder bis 10, danach fangen sie wieder von vorn an. Eine andere einfache aber sehr effektive Möglichkeit ist, das Einatmen innerlich zu begleiten mit dem Wort „ein“, das Ausatmen mit „aus“. Modifiziert nach Wengenroth (2).

Selbst als Kontext

Das konstruierte Selbstbild sind unsere ich-bezogenen Beschreibungen, die Geschichten, die wir über uns erzählen: „Ich bin scheu…, ängstlich…, war schon immer so…, kann nicht anders…, bin so, weil in meiner Kindheit viel schiefgelaufen ist“.  Wenn wir diese Geschichten allzu ernst nehmen und vor allem, wenn wir uns im Einklang mit dem Inhalt dieser Geschichten verhalten, werden wir unflexibel und eingeschränkt in unserer Lebensgestaltung. Ein Kind, das von sich sagt: „Ich bin nicht schlau genug“, wird die Lösung der Mathematikaufgabe gar nicht erst versuchen. Der junge Mann, der von sich sagt, „Ich bin unattraktiv und ein Versager“, wird gar nicht erst auf die Person zugehen, die er attraktiv findet. Das Beobachter-Selbst ist ein Ort, von dem aus wir Gedanken und Gefühle ohne Bedrohung erfahren können. Es verhilft uns dazu, unser Erleben anzuschauen und zu beobachten, ohne darauf sofort mit vorgefassten Meinungen „wie immer“ reagieren zu müssen.

Übung: Das Schachbrett Wir können unser Leben mit einem Schachbrett vergleichen: Weiß gegen Schwarz. Gute, positive, angenehme Gefühle und Gedanken gegen schlechte, negative, unangenehme. Mal haben die weißen Figuren die Oberhand, mal die schwarzen. Wenn wir uns ganz mit dem Geschehen auf dem Schachbrett identifizieren, leben wir ständig in einem Kampf, den wir letztendlich nicht gewinnen können. Wir können es aber auch so sehen: Eigentlich sind wir nicht die Figuren, die miteinander kämpfen, sondern das Brett. Das Brett – unser Ich – steht in Kontakt mit allen Figuren und ihren Bewegungen, aber es verändert sich selbst nicht. Und nun versuchen Sie sich einmal vorzustellen, was möglich wäre, wenn sie Ihre Perspektive („Kampf: Schwarz gegen Weiß“) aufgeben und das ganze Spiel aus der Sicht des Bretts betrachten. Welche Dinge könnten dadurch in Ihrem Leben möglich werden? Modifiziert nach Eifert (1).

Kognitive Defusion

Wir können nicht verhindern, dass immer wieder bestimmte Gedanken und Gefühle auftauchen. Aber es sind keine Tatsachen und keiner zwingt uns, ihnen Glauben zu schenken und nach ihnen zu handeln. Diesen Prozess beschreibt ACT als „kognitive Defusion“. 

Übung: Fahren Sie ihren Lebensbus „Stellen Sie sich vor, Sie sind der Fahrer/die Fahrerin von einem Bus, der „Mein Leben“ heißt. Sie fahren in Richtung ihrer eigenen wichtigen Lebenswerte. Im Bus sitzen aber einige rüpelhaften Fahrgäste (z.B. Selbstentwertung, Angst, Depression, Zweifel), die versuchen, Sie einzuschüchtern und vom Weg abzubringen: „Fahr da nicht hin! Das ist zu gefährlich! Du machst dich lächerlich! Mach das nicht! Du schaffst das nicht!“ Nach einiger Zeit merken Sie, dass Sie so damit beschäftigt waren, Strategien zu finden, um die Fahrgäste ruhig zu stellen, dass sie sich völlig verfahren haben. Sie halten an, wenden sich den Fahrgästen zu, um sie zurechtzuweisen oder rauszuwerfen. Was ist passiert? Ihre Energie ist nicht mehr auf den Weg in Richtung ihrer Werte gerichtet. Wenn es für Sie wichtig ist, bei Ihren Lebenswerten anzukommen, dann müssen Sie am Steuer bleiben und weiterfahren. Gedanken und Gefühle können Sie nicht abhalten, umzukehren – es sei denn, Sie geben Ihnen die Macht dazu.“ Modifiziert nach Eifert (1).  

Fazit:

Die höchste Wirksamkeit von ACT zeigt sich derzeit bei chronischem Schmerz. Die bisherige Studienlage ist eindeutig, so dass die American Psychological Association (APA) die Anwendung von ACT bei chronischen Schmerzen uneingeschränkt empfiehlt (3). Wenn wir einen Kieselstein in einen stillen Teich werfen, ergibt das einen Ring sich erweiternder Kreise, die sich immer weiter ausdehnen, auch nachdem der Kieselstein längst im Wasser verschwunden ist. Ziel einer guten Therapie ist, nicht nur psychische Belastungen und Schmerzen zu verringern, sondern vor allem Veränderungen in Gang zu setzen, die einen breiten Einfluss auf das Leben und die Lebensqualität haben und bei unserer Klienten(innen) zu der Erkenntnis führen: „Wir lassen uns unser Leben durch den Schmerz nicht zerstören“. 

Dr.med. Johannes Bauer/ Dr.med. Andreas Jähne

Oberberg Fachklinik Rhein-Jura, Bad Säckingen

1. Eifert G., Akzeptanz-und Commitment-Therapie (ACT), Hogrefe 2011

2. Wengenroth M., Therapie-Tools, Akzeptanz- und Commitmenttherapie (ACT) 2012

3. Schroth, Köllner, Akzeptanz und Commitment Therapie (ACT) bei körperlichen Erkrankungen, Ärztliche Psychotherapie 3/2020

4. Harris R., Wer dem Glück hinterherrennt, läuft daran vorbei, Goldmann, 2013